Согласно исследованию, типичная или средняя задержка в диагностике активного случая ТБ составляла 24 дня, при этом большинство задержек составляло от 10 до 45 дней. Однако некоторые задержки были намного дольше – до 250 дней в некоторых случаях. В отличие от латентного туберкулеза, при котором у человека, который является носителем бактерии туберкулеза, нет симптомов и он не может заразить других, люди с активным туберкулезом имеют симптомы и могут передавать инфекцию другим.
Новый анализ показал, что поздняя диагностика связана с более высокой вероятностью передачи инфекции членам домохозяйства. Также была обнаружена взаимосвязь между задержкой постановки диагноза и риском прогрессирования заболевания.
Чтобы свести к минимуму осложнения ТБ и предотвратить передачу инфекции, ВОЗ призывает начать диагностическое обследование и незамедлительно начать лечение всех пациентов, у которых есть симптомы, указывающие на активную инфекцию ТБ, в течение двух недель или дольше.
«Обнаруженные нами задержки могут вызывать беспокойство при любых обстоятельствах, но они неприемлемы в системе здравоохранения с хорошим финансированием, такой как Соединенные Штаты», – сказала старший научный сотрудник исследования Маха Фархат, доцент кафедры биомедицинской информатики в Медицинском институте им.
Блаватника Гарвардского медицинского института. Школа и врач пульмональной медицины в Массачусетской больнице общего профиля.
Хотя новое исследование не было разработано для выявления причин задержки диагностики, исследователи говорят, что одной из наиболее вероятных причин является недостаточная осведомленность врачей, возможно, из-за редкости туберкулеза в Соединенных Штатах. Классическое представление о ТБ включает кашель с кровью, лихорадку и ночную потливость, но ТБ также может проявляться рядом симптомов, которые не соответствуют этой триаде из учебников и могут сбить с толку врачей, что затрудняет своевременную диагностику.
Действительно, анализ показывает, что некоторые задержки можно предотвратить или, по крайней мере, свести к минимуму, подчеркивая важность повышения осведомленности врачей.
Например, использование визуализации грудной клетки и молекулярных диагностических тестов предвещало более короткое время для диагностики и лечения, как и получение помощи у инфекциониста или специалиста по легочной медицине.
"Наши результаты указывают на ключевую важность непрерывного обучения поставщиков медицинских услуг.
Мы обнаружили несколько факторов, связанных с задержками и более быстрой диагностикой, – сказал Фархат. – Это говорит нам о том, что задержки можно изменить и предотвратить."
Исследователи подчеркивают, что, хотя туберкулез остается редким явлением в Соединенных Штатах, он входит в десятку основных причин смерти во всем мире. В связи с этим они отмечают, что последние тенденции показывают, что, хотя число активных случаев инфицирования ТБ в Соединенных Штатах снижается, темпы снижения замедляются, и что показатели смертности от ТБ в этой стране не всегда следовали аналогичному снижению.
Это наблюдение указывает на то, что пробелы в способности диагностировать болезнь на ранней стадии и своевременно ее лечить могут быть важными факторами, сказал Фархат.
Для своего анализа Фархат и его коллеги использовали данные, полученные из заявлений о медицинском страховании почти 19 миллионов частных застрахованных лиц, фиксируя посещения врача за девять лет, с 2008 по 2016 год, с типичным последующим наблюдением в течение семи лет.
Из 18.9 миллионов записей в базе данных, исследователи определили 3389 человек, записи которых содержали диагностические коды, указывающие на туберкулез.
Из них 738 человек в конечном итоге получили диагноз активного туберкулеза.
Чтобы оценить задержки, исследователи измерили время, прошедшее между первым документированным визитом по поводу симптомов, связанных с туберкулезом, и началом лечения от туберкулеза. Средняя – или наиболее типичная – задержка постановки диагноза ТБ составляла 24 дня, в диапазоне от 10 до 45 дней после первого посещения по поводу симптомов, указывающих на заболевание.
Однако в некоторых случаях диагностика занимала гораздо больше времени – в некоторых случаях более 240 дней.
Из 738 пациентов с активным туберкулезом у 65 (почти 9 процентов) развились респираторные осложнения, а у пациентов с поздним диагнозом возникли осложнения.
Средняя задержка постановки диагноза у пациентов, у которых развилось одно или несколько осложнений, составила около 32 дней после первого обращения к врачу. Для сравнения: те, у кого не было осложнений, обычно диагностировались и получали лечение в течение 23 дней. Наиболее распространенные осложнения включали необратимое повреждение легких, коллапс легких, грибковые инфекции легких и кровохарканье – симптом, который свидетельствует о серьезном воспалении и травме дыхательных путей.
Чтобы определить риск заражения других, исследователи проанализировали уровень инфицирования среди членов семьи 456 пациентов с активным туберкулезом, у которых один или несколько иждивенцев были застрахованы одной и той же страховкой.
Из них у 177 пациентов был еще один член семьи с латентным туберкулезом. Из 1026 членов домохозяйства, которые сожительствовали с человеком, больным активным туберкулезом, более четверти (286) заразились.
Дальнейший анализ показал, что каждая дополнительная неделя задержки постановки диагноза увеличивает риск передачи инфекции на 20 процентов.
Две категории пациентов оказались подвержены большему риску задержки диагностики – пожилые люди и пациенты с подавленным иммунитетом. В исследовании не изучались причины этого повышенного риска, но исследователи заявили, что это может быть связано с тем, что у пожилых людей, как правило, более изменчивые, атипичные симптомы или потому, что клиницисты склонны связывать свои симптомы с другими заболеваниями легких, распространенными в этой группе. такие как ХОБЛ или пневмония, например. Задержка постановки диагноза среди лиц с ослабленным иммунитетом может быть связана с атипичными, изменчивыми симптомами или может быть связана с восприимчивостью к инфекциям, вызванным множеством других организмов, что может снизить количество туберкулезных клеток, присутствующих в исследуемой пробе, и затруднить лабораторное подтверждение туберкулеза.
Люди, у которых было три или более симптома, с большей вероятностью были диагностированы быстрее, чем те, у кого было меньше симптомов – вероятно, потому, что наличие большего количества симптомов вызвало подозрения у врача. Использование рентгена грудной клетки или компьютерной томографии для визуализации легких, использование молекулярного теста на туберкулез, называемого амплификацией нуклеиновых кислот, и получение помощи у специалиста по туберкулезу – все это ускоряет диагностику.
Суть для врачей, по словам Фархата, заключается в том, чтобы ошибиться в сторону чрезмерного тестирования: риск пропустить туберкулез намного перевешивает любые возможные недостатки заказа относительно недорогого молекулярного теста или рентгена, чтобы исключить заболевание туберкулезом.
"Если у вас есть пациент с кашлем, лихорадкой, одышкой, особенно если он родился за границей или является пожилым человеком, вам следует заказать рентген грудной клетки на раннем этапе и, если обнаружены отклонения, амплификацию нуклеиновых кислот ТБ. тест ", – сказала она. "Да, это неспецифические симптомы, но главное – думать о туберкулезе как о возможности и помнить, что он все еще присутствует в Соединенных Штатах."
Один обнадеживающий вывод заключался в том, что за диагнозом ТБ сразу же следовало начало лечения, обычно в течение трех дней.
Исследователи предупреждают, что их результаты могут не отражать полную величину задержек, потому что их анализ был основан на заранее определенном наборе переменных, содержащихся в записях медицинских заявлений, которые могли не учитывать менее распространенные проявления болезни, такие как случаи, когда туберкулез развивается за пределами легкие и влияет на нервную систему. Дизайн исследования также не позволял исследователям отслеживать передачу за пределами домохозяйства пациента, что, вероятно, недооценивает риск передачи другим людям, например, медицинским работникам. Другое ограничение, по словам исследователей, связано с деидентификационным характером данных, что не позволяет исследователям выявить важные различия по расе и этнической принадлежности, которые могут быть связаны с задержками в диагностике и лечении или страной рождения, что дает различный риск туберкулеза.
Тем не менее, этот подход указывает на большую полезность данных медицинских утверждений для отслеживания моделей диагностики, тестирования и лечения заболеваний, сказал Фархат.
«В этом преимущество больших данных», – сказал Фархат. "При правильном опросе эти записи могут дать нам обширную информацию о тенденциях в области клинической помощи, без необходимости мобилизации дополнительных ресурсов для сбора данных."
Соавторами были Натан Палмер, Майкл Макдаффи, Кейт Фокс, Исаак Кохан из Гарвардской медицинской школы и Джонатан Голуб из Центра исследований туберкулеза Джонса Хопкинса.
Первый автор исследования Джессика Эль Халаби, в настоящее время проживающая в клинике Кливленда, проводила работу, будучи научным сотрудником в области биомедицинской информатики в Гарвардской медицинской школе.
Работа финансировалась грантом T15LM007092, программой обучения исследованиям в области биомедицинской информатики и науки о данных и наградой Национального института здравоохранения / BD2K K01 ES026835.