Если однажды весной 2020 года около 60% таких пациентов прожили не менее 90 дней, то к концу года это было чуть менее половины.
Снижение выживаемости с течением времени может быть связано с комбинацией факторов, в том числе с тем, какие пациенты в критическом состоянии клиницисты выбирали для назначения ЭКМО по мере того, как пандемия продолжалась, и лечения, которое пациенты получали до начала ЭКМО.
Новые результаты показывают, насколько важно для больниц, предлагающих ЭКМО, тщательно выбирать, какие пациенты получат доступ к этому трудоемкому уровню помощи, говорят авторы.
Больницы также должны разработать политику, которая могла бы направлять такой выбор, когда схемы ЭКМО пользуются большим спросом из-за всплеска пандемии, советуют они.
Новые результаты опубликованы в Lancet международной командой под руководством экспертов ЭКМО из Университета Мичигана, Сингапура и Колумбийского университета. В документе используются данные более чем 4800 пациентов старше 16 лет, которые лечились с помощью ЭКМО от распространенного COVID-19 в 41 стране в течение 2020 года.
Данные для исследования были предоставлены центрами ЭКМО в реестр, который ведется ELSO, международной организацией, занимающейся ЭКМО и другими формами расширенного жизнеобеспечения.
Варианты последнего шанса
ЭКМО, сокращение от экстракорпоральной мембранной оксигенации, десятилетиями используется в некоторых больницах для лечения тяжелобольных детей и взрослых. Он временно принимает на себя как сердце, так и легкие, обеспечивая циркуляцию крови вне тела под постоянным наблюдением обученных врачей.
В начале пандемии у некоторых экспертов были серьезные сомнения по поводу помещения пациентов с COVID-19 на ЭКМО из опасения навредить своим легким. По мере того, как все больше центров начали пробовать это, показатель выживаемости стал отражать показатель использования ЭКМО при других формах острой легочной недостаточности, как сообщила группа разработчиков новой статьи год назад.
Но все центры, участвовавшие в первом исследовании, начали предлагать ЭКМО до мая 2020 года, и большинство из них имели большой опыт предоставления ЭКМО в целом, – говорит Райан Барбаро, магистр медицины.D., M.S., соавтор новой статьи, адъюнкт-профессор Медицинской школы UM и врач интенсивной терапии в Michigan Medicine, академическом медицинском центре UM.
Новое исследование разбивает пациентов на три группы: те, кто лечился до 1 мая 2020 года, те, кто лечился в этих больницах для «первых усыновителей» после 1 мая, и те, кто лечился с помощью ЭКМО в других больницах с 1 мая до конца 2020 года.
1 мая было выбрано, потому что к тому времени доказательства того, как лучше всего лечить тяжелобольных пациентов с COVID-19, значительно расширились.
«Мы сразу заметили, что пациенты, которых лечили позже во время пандемии, оставались на ЭКМО дольше, в среднем с 14 до 20 дней. Они умирали чаще, и эти смерти были разными », – сказал Барбаро. «Это показывает, что нам нужно хорошо подумать о том, кому мы ставим ЭКМО, и когда мы принимаем решение об отстранении пациентов, которым не становится лучше. Через U.S. прямо сейчас у нас есть места, где ЭКМО является дефицитным ресурсом, тогда как в Мичигане это не совсем то, но мы ожидаем, что это может быть."
В центрах "раннего усыновления" уровень смертности увеличился с 37% в месяцы до мая до 52% после мая. В центрах, которые не начали предоставлять ЭКМО как минимум до мая, 58% пациентов умерли в течение 90 дней после включения в контур ЭКМО.
Пациенты, получавшие ЭКМО на более поздних этапах пандемии, с большей вероятностью получали такие лекарства, как ремдесивир и дексаметазон, и получали неинвазивную вентиляцию легких перед интубацией для полной поддержки дыхания.
Решения и этика во время всплеска
Если пациенты остаются на ЭКМО в течение более длительного времени, требуется много ресурсов, в том числе аппараты и трубки, составляющие контур ЭКМО, а также специально обученных медсестер, респираторных терапевтов и другого персонала, необходимого для обеспечения безопасной работы контура.
Когда в больнице находится большое количество пациентов с COVID-19 и других пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, способность команды обеспечивать тот же уровень ухода, который они делали до того, как может пострадать всплеск, и может повыситься смертность.
Если многие больницы в регионе или в нескольких штатах справляются с большим количеством тяжелобольных пациентов с COVID-19, может быть трудно найти больницу с возможностью ЭКМО для перевода пациентов в. Отправки дополнительных контуров ЭКМО – насосов, трубок и контроллеров, используемых в лечении, – в эти больницы недостаточно; специально обученные бригады, адекватное кровоснабжение и другие факторы необходимы для поддержки каждого пациента ЭКМО.
Поэтому, по словам авторов, центрам ЭКМО важно тщательно продумать, какие факторы риска и личные характеристики могут сделать пациента более или менее вероятным выживать в случае помещения на ЭКМО, особенно если им может потребоваться какое-то время.
ELSO предлагает ресурсы и рекомендации, которые могут помочь.
Исследовательская группа использовала методы, разработанные статистиком Школы общественного здравоохранения Университета штата Мэриленд Филип Бунстра, чтобы скорректировать данные для сравнения яблок с яблоками. Это позволило им гарантировать, например, что на процент выживаемости не повлиял тот факт, что гораздо больше пациентов было переведено из своей больницы ЭКМО позже во время пандемии, чем в начале.
Помимо работы над регистром ELSO COVID-19, Барбаро возглавляет клиническое обсервационное исследование под названием ASCEND, которое отслеживает исходы ЭКМО у детей и подростков почти в 100 больницах по всему миру. Поскольку дельта-вариант нового коронавируса быстро распространяется, исследовательская группа уже заметила, что большинство педиатрических пациентов, которых в настоящее время помещают на ЭКМО, нуждаются в нем из-за COVID-19.
"в эти моменты кризиса наша способность удовлетворить спрос представляет собой этические проблемы, и COVID выявил слабые места в нашей системе, а также показал, как те, у кого есть ресурсы и родственники, которые могут защищать их интересы, могут лучше узнать о ЭКМО и ищите возможность вылечить своего любимого человека », – сказал Барбаро. «Между тем, больницы в районах, где нет всплеска, должны подумать о том, какие политики и процедуры они будут использовать, если они испытают новый всплеск, чтобы способствовать этичному распределению при ограниченных ресурсах."